Varicocele

Varicocele adalah dilatasi atau pelebaran dari plexus vena pampiniformis dan vena spermatica interna. Varicocele dikenal sebagai penyebab menurunnya fungsi testis dan terjadi rata-rata pada 15-20% semua populasi laki-laki dan pada 40% laki-laki yang mengalami infertil. Riwayat singkat fungsi anatomi diperlukan dalam memahami abnormalitas anatomi ini.

Testis adalah sepasang organ genitalia laki-laki yang berisi sperma, sel yang memproduksi dan melembabkan sperma (spermatogonia and Sertoli cells), dan sel yang memproduksi testosteron (sel Leydig). Testis berlokasi di sebuah kantung yang disebut skrotum. Epididimis adalah sebuah struktur saluran kecil yang melekat pada testis yang menyediakan penyimpanan ketika sperma matang.

Sperma dikeluarkan melalui saluran vas deferen, yang menghubungkan epididimis dengan kelenjar prostat. Vas deferen terletak pada scrotum dan merupakan bagian terbesar kumpulan jaringan yang disebut spermatic cord. Spermatic cord meliputi vas deferen, pembuluh darah, syaraf, dan saluran limfatik.

Plexus pamfiniformis berupa kumpulan vena spermatic cord. Vena-vena ini mengalirkan darah dari testis, epididimis, dan vas deferen dan kemudian bersatu menjadi vena spermatica yang mengalirkan  darah ke sirkulasi ginjal. Plexus vena pamfiniformis akan menjadi lebar lebih seperti vena varikosa pada tungkai. Pada kenyataannya, varicocele adalah pelebaran varikosa simple dari plexus pamfiniformis di atas dan di sekitar testis.  Vena cremassterica  juga mengalirkan darah dari testis; namun vena ini jarang terlibat pada proses varicocele.

Dilatasi plexus pamfiniformis

Pada tahun 1950 an, setelah adanya laporan tentang keadaan azoospermia (tidak mempunyai sperma yang terjadi pada pasien dengan varicocele, ide untuk koreksi bedah pada pasien varicocele sebagai sebuah pendekatan klinis untuk pasien infertil didukung oleh para ahli bedah di amerika. Riset tentang pembedahan ini terus berlangsung karena semakin banyaknya laporan tentang hubungan varicocele dengan penurunan kualitas semen.

Varicocele diperkirakan terjadi pada 15-20% laki-laki fertil, namun varicocele justru cenderung lebih sering terjadi pada laki-laki infertil yaitu sebanyak 40%. Bagaiman varicocele mempengaruhi struktur, fungsi, dan produksi sperma masih belum diketahui tetapi para peneliti yakin bahwa varicocele mengganggu fungsi thermoregulasi.

Varicocele lebih sering ditemukan pada testis kiri dibandingkan kanan dikarenakan beberapa faktor yaitu:

1.       Sudut dari vena testicular kiri memasuki vena renalis kiri

2.       Hilangnya antireflux yang efektif dari katup vena pada sambungan vena testicular kiri dengan vena renalis kiri.

3.       Peningkatan tekanan vena renalis karena penekanan antara arteri mesenterika superior dan aorta.

Namun yang paling penting adalah varicocele pada salah satu sisi dapat mempengaruhi sisi yang lainnya. Antara 35-40% pasien denga varicocele kiri cenderung akan mengalami varicocele bilateral. Pada tahun 2004 penelitian yang dilakukan Gal menunjukkan lebih dari 80% pasien dengan varicocele kiri berkembang menjadi varicocele bilateral.

Varicocele bervariasi tergantung besarnya dan diklasifikasikan menjadi 3 yaitu:

1. Besar – dapat diidentifikasi hanya dengan inspeksi
2. Moderat – dapat diidentifikasi dengan palpasi (perabaan) tanpa manuver valsava.
3. Kecil – hanya dapat diidentifikasi dengan manuver valsava

 Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan efek varicocele pada kualitas sperma meliputi efek tekanan, kurangnya oksigen, panas, dan toksin.

Walaupun ada banyak penelitian telah dilakukan, tidak ada satupun yang dapat membuktikan pertanyaan di atas. Walaupun peningkatan suhu yang disebabkan gangguan sirkulasi telah diajukan sebagai teori tentang defek reproduksi pada pasien dengan varicocele. Yang mendukung teori ini adalah kenyataan bahwa hewan percobaan yang dibuat menjadi varicocele yang juga menderita kelainan fungsi sperma menunjukkan kenaikan temperatur intratestikular.

Walaupun belum terbukti, varicocele dapat menyebabkan lesi progressif yang akan menyebabkan efek detrimental pada fungsi testikular. Varicocele yang tidak diobati, khususnya yang besar, dapat menyebabkan penyimpangan pada produksi sperma dan bahkan produksi testosteron. Jika seorang laki-laki memiliki varicocele bilateral akan menyebabkan penurunan kualitas sperma pada kedua testis.

Pasien dengan varicocele biasanya asimptomatik dan sering ditemukan pada evaluasi infertilitas setelah gagal memiliki anak. Mereka juga mengeluh nyeri pada skrotum. Pemeriksaan fisik yang hati-hati harus dilakukan selama deteksi varicocele. Varicocele yang lebih besar lagi lebih dirasakan sebagai kantong yang berisi cacing. Pemeriksaan skrotum untuk varicocele harus dilakukan sebagai sebuah standar pemeriksaan urologi karena varicocele lebih potensial untuk menimbulkan kerusakan testis. Adanya varicocele belum tentu mengindikasikan untuk dilakukan terapi operatif.

Pada laki-laki yang mengalami varicocele, adanya kualitas semen yang abnormal dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya penyimpangan kualitas semen di kemudian hari. Pada studi prospektif yang dilakukan pada laki-laki yang difollow-up selama 5 tahun, beberapa orang dengan kelainan semen ternyata memiliki varicocele. Kulaitas semen menurun pada 87,5% laki-laki yang ikut penelitian, dan hanya 6 pasien yang awalnya normal tetapi mengalami penurunan kualitas sperma.

Alasan untuk dilakukan koreksi bedah pada diagnosa varicocele meliputi tidak berkurangnya keluhan setelah terapi simptomatik rutin, atropi testikular (volume <20 mL, panjang <4 cm), dan adanya kelainan fertilitas. Varicocele dapat menyebabkan kerusakan progressif pada testis, menyebabkan atropi dan mengganggu parameter seminal.

The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Society merekomendasikan terapi varicocele harus ditawarkan pada pasangan pasien yang ingin memiliki anak jika syarat berikut terpenuhi. Syarat-syarat itu berupa:

1. Varicocele teraba
2. Pasangannya tercatat pernah mengalami infertil.
3. Pasangan wanita harus normal atau infertilitas yang masih dapat dikoreksi.

Sebagai tambahan, laki-laki dewasa yang memiliki varicocele yang teraba dan semen analisis normal tetapi tidak ingin segera memiliki anak juga ditawarkan untuk mengikuti terapi bedah.

Varicocele merupakan faktor yang harus dikoreksi pada pasien dengan kualitas semen yang jelek. Oleh karena itu, repair varicocele harus dipertimbangkan sebagai pilihan yang tepat pada individu dan pasangan yang mengalami infertilitas yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya karena repair varicocele akan meningkatkan parameter semen pada banyak laki-laki dan mungkin meningkatkan fertilitas. Resiko pada repair varicocele juga kecil.

Hasil terapi varicocele pada remaja tidak sejelas hasil terapi varicocele pada orang dewasa. Walaupun varicocele dapat pertama kali ditemukan saat remaja, riwayat alami dan waktu onset dari efeknya terhadap fungsi testis masih belum jelas. Varicocele terjadi pada rata-rata 10-15% populasi laki-laki fertil, tetapi tidak semua varicocele berdampak pada sperma, kualitas semen atau fertilitas.

Penentuan penting yang harus dibuat pada remaja yang dicurigai varicocele adalah apakah 1) Varicocele menyebabkan lesi progressif dan 2) Repair varicocele lebih awal dapat mencegah infertilitas.

Pada tahun 1977, Lipshultz dan Corriere menyatakan bahwa varicocele berhubungan dengan atropi testis yang progressif mengikuti bertambahnya umur. Mereka juga mengobservasi bahwa biopsi spesimen testis yang diambil dari laki-laki prepubertas dengan varicocele dapat mengungkap abnormalitas histologis. Namun, Diamond d.k.k dari harvard telah menentaing konsep ini.

Pada tahun 1987, Kass dan Belman pertama kali mendemonstrasikan peningkatan yang signifikan dari volume testis setelah repair varicocele pada remaja. Walaupun Kass dan Belman mencatat peningkatan pertumbuhan, mereka tidak meneliti parameter semen. Mengumpulkan sample semen pada remaja tidaklah mudah; konsekuensinya, studi efek varicocele dan keuntungan terapinya sangat sulit dibuktikan.

Indikasi untuk repair varicocele pada remaja meliputi adanya asimetris testis (>20%), nyeri testis, dan semen abnormal. Varicocele yang sangat besar harus juga direpair; namun, jika tidak ada atropi, indikasi ini relatif dan kontroversial. Laki-laki muda dengan varicocele tetapi volume testis ipsilateral normal  harus ditawarkan untuk menjalani follow-up tahunan dengan pengukuran objektif dari volume testis, analisis semen, atau keduanya.

Berbagai macam pendapat telah diajukan untuk menilai keberhasilan subklinis pada terapi pasien laki-laki dengan infertilitas tetapi banyak ahli tidak merekomendasikannya. Sebagai tambahan, penemuan varicocele saat dilakukan vasektomi adalah kontraindikasi relatif untuk segera dilakukan repair. Penundaan selama 6 bulan direkomendasikan agar vena kolateral dapat berkembang.